بحث‌های فلسفی درباره اختلالات روانی را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد. دسته اول، زمانی است که روانپزشکی را یک علم می‌دانیم و با رویکرد فلسفه علم به آن نگاه می‌کنیم. در این زمینه، موضوعاتی مانند نحوه توضیح بیماری‌های روانی، تقلیل گرایی و دسته بندی اختلالات مطرح می‌شوند. دسته دوم، به درک خود مفهوم بیماری روانی و جنبه‌های اخلاقی و تجربی آن مربوط می‌شود. دسته سوم، به ارتباط میان آسیب شناسی روانی و فلسفه ذهن می‌پردازد؛ یعنی جایی که فیلسوفان از مشاهدات بالینی برای بررسی مسائل ذهن و آگاهی استفاده کرده‌اند و در مقابل، یافته‌های فلسفی را برای درک بهتر بیماری‌های روانی به کار گرفته‌اند. علاقه مندان به این حوزه می‌توانند با خرید کتاب روانشناسی مرتبط، دیدگاه‌های گوناگونی را درباره ماهیت و طبقه‌بندی اختلالات روانی بررسی کنند. این مقاله بیشتر به جنبه‌های فلسفه علم و نقش آن در مدل پزشکی روانپزشکی می‌پردازد.
۱. مقدمه
روانپزشکی مدرن، علی رغم اختلاف نظرهای موجود، عمدتاً از «مدل پزشکی» پیروی می‌کند. این مدل، همان طور که بلک (۲۰۰۵) اشاره می‌کند، بر استفاده از روش‌های پزشکی مدرن در روانپزشکی تأکید دارد و بیماری‌های روانی را نتیجه‌ی اختلال در عملکرد مغز می‌داند. بااین‌حال، پذیرش این دیدگاه پیامدهایی در تفسیر و تشخیص اختلالات روانی دارد. برخی معتقدند که مدل پزشکی، صرفاً نگاهی مغز‌محور به بیماری‌های روانی ارائه می‌دهد و تأثیر مستقیمی بر روش علمی ندارد. اما گروهی دیگر، مانند منتقدان DSM-5، این مدل را به چالش کشیده‌اند، زیرا دسته بندی‌های تشخیصی این کتابچه نه بر اساس آسیب شناسی زیستی، بلکه بر مشاهدات رفتاری استوار است. از این رو، آنها بر این باورند که اختلالات روانی واقعی، صرفاً مجموعه‌ای از علائم هم‌زمان نیستند، بلکه فرآیندهایی تخریبی در سیستم زیستی به شمار می‌آیند. در این چارچوب، مورفی این دیدگاه را «تفسیر قوی از مدل پزشکی» می‌نامد.
در مقابل، «تفسیر حداقلی از مدل پزشکی» به جای تأکید بر علل زیستی، اختلالات روانی را صرفاً مجموعه‌ای از علائم هم‌زمان می‌داند که در الگوهای مشخصی ظاهر می‌شوند. با این که مدل پزشکی در روانپزشکی غالب است، اما رویکردهای جایگزینی نیز وجود دارند. برخی نظریه پردازان، مانند گارسون (۲۰۲۲)، مفهوم «اختلال در عملکرد» را زیر سؤال برده و دیدگاه‌های دیگری را مطرح کرده‌اند. ازجمله، برخی معتقدند که اختلالات روانی ممکن است نوعی واکنش سازگارانه باشند که به فرد هشدار می‌دهند نیاز به تغییر در زندگی دارد یا راهی برای کنار آمدن با تروما فراهم می‌کنند. در برخی دیدگاه‌های سنتی نیز تجربه‌های مرتبط با بیماری‌های روانی به‌عنوان بخشی از یک هدف الهی در نظر گرفته می‌شوند.
۲. مدل پزشکی و پیامدهای آن
مدل پزشکی در ساده‌ترین تعریف خود، اختلالات روانی را فرآیندهای آسیب‌شناختی در مغز در نظر می‌گیرد (برای بحث‌های جدیدتر، رجوع کنید به جفرسون، ۲۰۲۲؛ فاگر برگ، ۲۰۲۲). بااین‌حال، این مدل تفسیرهای گوناگونی دارد؛ برخی آن را به‌عنوان تعریفی جامع از اختلالات روانی ارائه می‌کنند، درحالی‌که برخی دیگر آن را در اصل یک پدیده عصبی‌شناختی می‌دانند اما ممکن است در زمینه‌های بالینی یا حتی سیاسی، بر جنبه‌های غیرعصبی نیز تأکید کنند. همچنین، همیشه روشن نیست که رابطه میان دیدگاه مغز‌محور درباره بیماری‌های روانی و رویکرد پزشکی چیست. برای درک بهتر این مدل، می‌توان آن را به دو تفسیر حداقلی و قوی تقسیم کرد:
- تفسیر حداقلی: هیچ تعهدی نسبت به ساختارهای فیزیکی زیربنایی که باعث بیماری روانی می‌شوند ندارد.
- تفسیر قوی: معتقد است که بیماری‌ها را باید بر اساس آناتومی آسیب شناختی آنها درک کرد و بر وجود ناهنجاری‌های مشخص در سیستم‌های عصبی-زیستی تأکید دارد.
در تفسیر حداقلی، برچسب‌های تشخیصی صرفاً ابزارهایی مفید برای طبقه‌بندی محسوب می‌شوند، اما در تفسیر قوی، بیماری‌های روانی به عنوان فرآیندهای پاتولوژیک در سیستم‌های زیستی بدن در نظر گرفته می‌شوند و روانپزشکی کاملاً به پزشکی گره می‌خورد.
430,000 378,400 تومان
۲.۱. تفسیر حداقلی
دیدگاه حداقلی، بیماری را مجموعه‌ای از علائم مشخص و قابل مشاهده می‌داند که به‌طور منظم بروز می‌کنند. کِرَپلین این مفهوم را به روانپزشکی معرفی کرد و آن را مبنای تشخیص افتراقی قرار داد. به‌عنوان نمونه، او تفاوت میان دمانس زودرس (اسکیزوفرنی) و دیگر اشکال جنون را مشخص کرد (کرپلین، ۱۸۹۹، ص ۱۷۳–۱۷۵).
در همین راستا، DSM نیز بیماری‌های روانی را بر اساس مجموعه علائمی که معمولاً همراه هم رخ می‌دهند طبقه‌بندی می‌کند، بدون اینکه آنها را به فرآیندهای زیستی خاصی مرتبط کند. این رویکرد از سنت کرپلین پیروی می‌کند که معتقد بود تنها زمانی می‌توان دو مورد را هم‌خانواده دانست که تصویر کلی آنها از ابتدا تا انتها مشابه باشد (کرپلین، ۱۸۹۹، ص ۳). به بیان دیگر، در این دیدگاه، اختلالات روانی گرچه وابسته به فرآیندهای زیستی هستند، اما بر اساس این فرآیندها تعریف یا طبقه‌بندی نمی‌شوند.
نمونه‌هایی از دیدگاه حداقلی
- گوز (۱۹۹۲): روانپزشکی را بخشی از علم پزشکی می‌داند که در آن اختلالات بر اساس علائم و روند پیشرفتشان طبقه‌بندی می‌شوند.
- مک هیو و اسلاونی (۱۹۹۸): معتقدند بیماری مفهومی است که مجموعه‌ای از علائم را به یک آسیب‌شناسی زیستی خاص مرتبط می‌کند. اما درعین‌حال، برچسب‌گذاری یک بیماری روانی صرفاً نقطه شروعی برای بررسی فرآیندهای زیستی است، نه خود بیماری.
مک هیو و اسلاونی تأکید دارند که بیماری یک فرآیند فیزیکی نیست، بلکه مفهومی استنتاجی است (۱۹۹۸، ص ۴۸). این دیدگاه، به جای تمرکز بر علل زیربنایی بیماری‌ها، صرفاً به توصیف مشاهدات بالینی می‌پردازد. با این حال، در پزشکی، بیماری‌ها معمولاً به‌عنوان فرآیندهای مخرب در بدن شناخته می‌شوند. DSM نیز همواره بر طبقه بندی اختلالات بر اساس علائم و روند پیشرفت آنها تأکید داشته، نه بر اساس علت‌های زیستی آنها.
تحولات تاریخی
بسیاری از پژوهشگران معتقدند که در قرن نوزدهم، نگاه پزشکی به بیماری تغییر کرد. در گذشته، بیماری‌ها صرفاً بر اساس شناسایی علائم تعریف می‌شدند، اما با گذر زمان، بیماری به‌عنوان ناهنجاری در عملکرد طبیعی بدن تعریف شد. به همین دلیل، برخی از روانپزشکان معتقدند که روانپزشکی نیز باید این نگاه را بپذیرد. برای مثال، هاینریشس (۲۰۰۱) تأکید دارد که روانپزشکی نیازمند یک نظریه توسعه یافته درباره عملکرد مغز و ذهن است تا بتواند ناهنجاری‌های روانی را شناسایی کند.
آندریاسن (۲۰۰۱) حتی پا را فراتر گذاشته و استدلال می‌کند که روانپزشکی، با تبدیل شدن به یکی از شاخه‌های علوم اعصاب شناختی، برای اولین بار قادر شده تا آسیب شناسی‌های خاصی را که زیربنای علائم بیماری‌های روانی هستند، شناسایی کند. این دیدگاه مطابق با نظریه همپل (۱۹۶۵) است که انتظار داشت روانپزشکی، با گذر زمان، یک سیستم طبقه بندی مبتنی بر نظریه ایجاد کند که بر ماهیت عینی بیماری‌های روانی تمرکز دارد، نه صرفاً بر عوامل عملی و کاربردی.
320,000 78,000 تومان 300+ فروش در هفته گذشته 500+ نفر بیش از ۲ بار این کالا را خریده‌اند 500+ نفر به این کالا علاقه دارند در سبد خرید 1000+ نفر 1000+ بازدید در 24 ساعت اخیر
۲.۲ مفهوم بیماری روانی در DSM و منتقدان آن
نظام طبقه بندی اختلالات روانی در DSM، این اختلالات را به‌عنوان سندروم‌هایی در چارچوب یک مدل پزشکی در نظر می‌گیرد. در این مدل، افراد دارای یک تشخیص DSM مجموعه‌ای از علائم مشترک را دارند که از یک فهرست گسترده‌تر انتخاب شده‌اند. بنابراین، ممکن است برخی افراد تمام علائم مشابه را داشته باشند، درحالی‌که در برخی موارد هیچ همپوشانی‌ای وجود نداشته باشد. این سندروم‌ها معمولاً انتظار می‌رود که در طول زمان به شیوه‌ای مشابه گسترش یابند و به درمان نیز واکنش یکسانی نشان دهند. با این حال، در DSM-5 اختلالات روانی به‌عنوان ناهنجاری‌های قابل‌توجه در شناخت، هیجان یا رفتار که بازتابی از یک اختلال زیربنایی هستند، تعریف شده‌اند. این اختلالات معمولاً با رنج یا ناتوانی اجتماعی همراه‌اند، اما اگر رفتاری در یک فرهنگ خاص طبیعی تلقی شود، یا صرفاً ناشی از ناهنجاری‌های اجتماعی باشد، نمی‌توان آن را بیماری روانی قلمداد کرد.
دیدگاه‌های مختلف درباره اختلالات روانی
با وجود تأکید DSM بر سندروم‌ها و عدم ارائه فرضیات علّی، بسیاری از روانپزشکان آن را مطابق با مفهوم سنتی بیماری می‌دانند. اما برخی فیلسوفان معتقدند که روانپزشکی مدرن به‌دنبال کشف مکانیزم‌های زیست پزشکی یا عصب شناختی است که علائم قابل مشاهده را توضیح می‌دهند. در مقابل، دیدگاه‌های فلسفی‌ای وجود دارند که این تلاش را نادرست دانسته و بر تحلیل اختلال روانی در سطح پدیدارهای شخصی تأکید دارند. برخی نظریه‌پردازان مانند گراهام و دی هان، اختلال روانی را به عنوان نارسایی در فرآیندهای شناختی هدفمند که ارتباط فرد را با جهان مختل می‌کنند، تعریف می‌کنند. همچنین، دیدگاه‌های جدیدی مانند آنچه لدر و زاویسکی ارائه کرده‌اند، سلامت روان و بیماری را نه در قالب کارکرد و نارسایی، بلکه در قالب توانایی‌های عملی و مهارت‌های رفتاری بررسی می‌کنند.
اهمیت بررسی علّی در روانپزشکی
برخی محققان روانپزشکی بر این باورند که غفلت از ساختار علّی در آسیب‌شناسی روانی مانع از پیشرفت علمی می‌شود. آنها نگران‌اند که صرف اتکا بر شواهد رفتاری منجر به دسته‌بندی نادرست افراد شده و موجب شود تفاوت‌های بنیادی میان افراد سالم و مبتلایان واقعی نادیده گرفته شود. این دیدگاه تأکید دارد که موفقیت یک نظام طبقه‌بندی در پیش‌بینی و کنترل بیماری‌ها ناشی از توانایی آن در شناسایی ساختار علّی است. در این راستا، روانپزشکی زیست پزشکی تلاش کرده است تا از طریق معیارهای تجربی، همچون معیارهای “فاینر” در سال ۱۹۷۲، اعتبار تشخیصی را افزایش دهد، اما همچنان پرسش‌هایی درباره ماهیت واقعی این تشخیص‌ها وجود دارد.
چالش‌های فلسفی در اعتبار علمی تشخیص‌های روانپزشکی
چالش‌هایی فلسفی در زمینه اعتبار علمی تشخیص‌های روانپزشکی مطرح است. از یک سو، اعتبار تشخیصی بر اساس کشف فرآیندهای عصبی زیستی به نوعی متعهد به موضعی واقع گرایانه در فلسفه علم است که بسیاری از فیلسوفان آن را غیرضروری یا نادرست می‌دانند. از سوی دیگر، برخی معتقدند که حتی اگر بتوان یک الگوی رفتاری خاص را با یک فرآیند زیستی مرتبط کرد، این امر به‌تنهایی برای اثبات آسیب شناختی بودن آن کافی نیست. به بیان دیگر، اینکه یک رفتار یا وضعیت خاص به طور علمی قابل مشاهده و اندازه‌گیری باشد، لزوماً به این معنا نیست که آن رفتار یا وضعیت، یک بیماری است. بنابراین، مرز میان آسیب شناسی واقعی و رفتارهای غیر معمول ولی غیر آسیب شناختی همچنان یک چالش اساسی است.
نقدهای وارد بر نظام طبقه‌بندی DSM
طبقه‌بندی DSM با هدف بهبود ارتباط میان روانپزشکان و تسهیل آموزش طراحی شده است، اما انتقادات بسیاری بر آن وارد شده است. یکی از مهم‌ترین ایرادات این است که این طبقه‌بندی ممکن است افراد با شرایط متفاوت را در یک گروه قرار دهد و در عین حال، شرایط مشابه را در دسته‌های مجزا جای دهد. به‌عنوان مثال، برخی پژوهشگران پیشنهاد داده‌اند که قمار بیمارگونه، که در DSM-IV به‌عنوان یک اختلال رفتاری تعریف شده بود، باید با تمرکز بر مکانیسم‌های عصبی و اقتصادی، به‌عنوان اعتیاد به قمار بازتعریف شود. این پیشنهاد نشان می‌دهد که استفاده صرف از معیارهای رفتاری ممکن است موجب تشخیص‌های نادقیق شده و تفاوت‌های مهم میان انواع اعتیادها را نادیده بگیرد.
چالش‌های موجود در تشخیص افسردگی
بحث‌های مشابهی درباره افسردگی نیز وجود دارد. برخی محققان مانند هوروویتز و ویکفیلد استدلال کرده‌اند که DSM با نادیده گرفتن عوامل علّی، تفاوت میان غم طبیعی و افسردگی آسیب‌شناختی را کم‌رنگ کرده است. به‌عنوان مثال، در DSM-IV استثنایی برای دوره سوگواری قائل شده بودند، اما در DSM-5 این استثنا حذف شد، زیرا استدلال شد که سوگواری نیز می‌تواند یک عامل محرک برای افسردگی باشد. این تغییر با مخالفت‌هایی مواجه شد، چرا که برخی معتقد بودند چنین اصلاحاتی می‌تواند به برچسب زنی نادرست و افزایش تعداد افرادی که به اشتباه افسرده تشخیص داده می‌شوند، منجر شود. به طور کلی، چالش اساسی در روانپزشکی معاصر این است که چگونه می‌توان اختلالات روانی را به شکلی دسته‌بندی کرد که هم از لحاظ علمی معتبر باشد و هم از نظر بالینی کاربردی و مفید واقع شود.
۲.۳ تفسیر قوی از مدل پزشکی
طرفداران تفسیر قوی از مدل پزشکی بر این باورند که بیماری‌های روانی مشخصی با علائم و الگوهای طبیعی خاص خود وجود دارند. اما آنها پا را فراتر گذاشته و معتقدند که روانپزشکی، به‌عنوان شاخه‌ای از پزشکی، باید قادر باشد تا مکانیسم‌های علّی مشخصی را که علائم بیماری‌های روانی را ایجاد می‌کنند، شناسایی کند. به عقیده‌ی اندریاسن و گوز، برای درک علل بیماری‌های روانی، نیاز به نظریه‌ای در مورد عملکرد طبیعی سیستم روانی داریم. از این دیدگاه، آسیب شناسی روانی به عنوان انحراف یک سیستم روانی از حالت طبیعی خود تعریف می‌شود. البته، در روانشناسی و علوم اعصاب همواره بحث‌هایی در مورد اینکه چه چیزی به عنوان اختلال یا نارسایی محسوب می‌شود، وجود دارد. همچنین، وجود یک اختلال زیستی به تنهایی برای تشخیص بیماری روانی کافی نیست، چرا که اغلب درک ما از بیماری، تحت تأثیر قضاوت‌هایی در مورد تأثیر آن بر کیفیت زندگی انسان‌ها قرار دارد.
نقش فرآیندهای زیستی در بیماری‌های روانی
تفسیر قوی مدل پزشکی، به دنبال توضیح بیماری‌های روانی بر اساس فرآیندهای زیستی در سیستم‌های مغزی است، مشابه نحوه‌ای که بیماری‌های جسمانی بر اساس اختلال در اندام‌های مختلف بدن توضیح داده می‌شوند. البته، این فرآیندها لزوماً به معنای نابودی سیستم عصبی نیستند، بلکه ممکن است حالتی از اختلال در تنظیم عملکردهای مغزی باشند. به عنوان مثال، فشار خون بالا و بیماری کوشینگ، نمونه‌هایی از این نوع اختلالات هستند که در آنها، سیستم بدن در وضعیتی پایدار اما غیر بهینه قرار دارد. اندریاسن و هاینریش بر این باورند که از آنجا که مغز یک ارگان پردازش اطلاعات است، نظریه‌ی پس زمینه‌ای مناسب برای روانپزشکی، علوم اعصاب شناختی است، در حالی که برخی دیگر، زیست شناسی مولکولی را پایه‌ی این دانش می‌دانند.
چالش‌های رویکرد زیستی در روانپزشکی
یکی از دغدغه‌های اصلی در مورد مدل پزشکی این است که اگر توضیحات بیماری‌های روانی فقط بر اساس فرآیندهای زیستی ارائه شوند، درک پدیده‌هایی که ماهیت شناختی یا معنادار دارند، دشوار خواهد شد. به عنوان مثال، بسیاری از پژوهشگران معتقدند که رویدادهای استرس‌زا و به‌ویژه تجربه‌ی تحقیر، از عوامل اصلی ایجاد افسردگی هستند. اما این عوامل را نمی‌توان صرفاً به سطح مولکولی کاهش داد. بنابراین، حتی پژوهشگرانی که به دنبال یافتن علل خاص بیماری‌های روانی هستند، همچنان از مفاهیم شناختی برای توضیح این بیماری‌ها بهره می‌برند. در این میان، برخی محققان مانند کینکید بر این باورند که می‌توان بدون داشتن یک نظریه‌ی کامل درباره‌ی عملکرد طبیعی مغز، تحقیقات ارزشمندی در زمینه‌ی بیماری‌های روانی انجام داد.
محدودیت‌های تبیین‌های تقلیل گرایانه
هیچ یک از دیدگاه‌های تفسیر قوی مدل پزشکی، توضیحات شناختی درباره‌ی عملکرد مغز را رد نمی‌کنند. برای مثال، اندریاسن، بیماری‌هایی مانند اسکیزوفرنی و افسردگی را به‌عنوان آسیب شناسی‌های شناختی در نظر می‌گیرد و روانپزشکی را شاخه‌ای از علوم اعصاب شناختی می‌داند. این دیدگاه، بیماری‌های روانی را نتیجه‌ی فرآیندهای آسیب‌زا در سیستم‌های مغزی می‌داند، اما ما را ملزم به پذیرش تبیین‌های تقلیل گرایانه نمی‌کند. به همین دلیل، برخی پژوهشگران معتقدند که علوم اعصاب باید علاوه بر بررسی مکانیسم‌های زیستی، سطح شناختی و اجتماعی را نیز در نظر بگیرد. این دیدگاه همچنین بر این باور است که عوامل محیطی، مانند استرس یا تجربه‌های آسیب‌زا، می‌توانند نقشی کلیدی در ایجاد بیماری‌های روانی داشته باشند و این عوامل نباید نادیده گرفته شوند.
تعامل میان عوامل زیستی و محیطی
بیماری‌های روانی اغلب تحت تأثیر ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی شکل می‌گیرند. به گفته‌ی برخی پژوهشگران، حتی اگر مولکول‌ها و فرآیندهای زیستی نقشی کلیدی داشته باشند، نمی‌توان سایر عوامل را نادیده گرفت. برای مثال، در مورد اختلالات خوردن، عوامل اجتماعی می‌توانند الگوهای اپیدمیولوژیک این بیماری‌ها را توضیح دهند، اما علت اینکه چرا تنها یک فرد در یک خانواده به این اختلال مبتلا می‌شود، ممکن است در تفاوت‌های شیمیایی مغز آن فرد نهفته باشد. بنابراین، هیچ یک از این سطوح توضیحی را نمی‌توان به عنوان سطح بنیادی در نظر گرفت، بلکه باید به این مسئله به عنوان تعامل میان عوامل زیستی و محیطی نگریست.
مدل پزشکی و نقش تبیین‌های چند سطحی
در پزشکی، شناسایی علت یک بیماری اغلب به هدف ما از کنترل آن بستگی دارد. پزشکان معمولاً به دنبال شناسایی عواملی هستند که بتوان آنها را دستکاری کرد تا به بهبود بیمار کمک کرد، نه اینکه به دنبال یافتن یک سطح نهایی از توضیح باشند. این دیدگاه، امکان همگرایی بین تبیین‌های مختلف را فراهم می‌کند. برای مثال، در افسردگی، هم عوامل ژنتیکی و هم عوامل محیطی ممکن است در ایجاد بیماری نقش داشته باشند.
بنابراین، مدل پزشکی در تفسیر قوی خود، به دنبال ارائه‌ی تبیین‌هایی است که نشان دهند چگونه علائم بیماری‌های روانی، ناشی از اختلال در فرآیندهای زیستی و شناختی هستند. اینکه در آینده، یک سطح خاص از توضیح بر سایر سطوح غالب خواهد شد یا خیر، سؤالی تجربی است که پاسخ آن نیازمند بررسی‌های بیشتر است. با این حال، رویکرد کنونی روانپزشکی، ترکیبی از عوامل گوناگون را در نظر می‌گیرد و به نظر می‌رسد که این رویکرد در آینده نیز ادامه خواهد یافت.
۳. تبیین
بحث را با مفهومی آشنا برای فیلسوفان روانشناسی آغاز می‌کنیم: تمایز دیوید مار (۱۹۸۲، صص ۲۴–۲۵) بین سه سطح تبیین در علوم شناختی.
۳.۱ سطوح تبیین
بالاترین سطح، وظیفه محاسباتی را که سیستم مورد نظر انجام می‌دهد مشخص می‌کند. این سطح، هدف سیستم را بر اساس آنچه پردازش می‌کند، تعیین می‌نماید. سطح میانی به توصیف بازنمایی‌ها و الگوریتم‌هایی می‌پردازد که هدف را اجرا می‌کنند. در پایین‌ترین سطح، نحوه اجرای این الگوریتم توسط بافت مغزی یا بستر مادی دیگر (مانند اجزای یک ماشین) بررسی می‌شود. مار این سطوح را به عنوان دیدگاه‌های متفاوتی از یک فرآیند ذهنی واحد در نظر می‌گیرد. برای مثال، او ادراک بینایی را فرایندی برای ساخت یک بازنمایی سه‌بعدی از ورودی‌های دوبعدی درک می‌کند و این سه سطح را راه‌های مختلفی برای فهم همین فرایند می‌داند. سایر پدیده‌های شناختی نیز می‌توانند در این چارچوب تحلیل شوند.
مار به دنبال درک ظرفیت‌های روانشناختی به صورت انتزاعی بود، بدون آنکه نگران جزئیات زیستی آنها باشد. هرچند او فرض می‌کرد که این ظرفیت‌ها در یک بستر فیزیکی تحقق می‌یابند، اما معتقد بود که جزئیات این تحقق تأثیری بر نحوه درک روانشناسی ندارد. با این حال، با پیشرفت علوم شناختی و افزایش توجه به مغز، این دیدگاه ممکن است نیاز به اصلاح داشته باشد.
علوم اعصاب شناختی در حال شناسایی ساختارهای فیزیکی مغز است که وظایف پردازش اطلاعات را انجام می‌دهند؛ یا به تعبیر گلایمور، «اجزای شناختی». درک ما از این اجزا، شناخت ما از فرآیندهای شناختی انتزاعی را تحت تأثیر قرار می‌دهد و محدود می‌کند. در نتیجه، به جای آنکه روانشناسی انتزاعی را به عنوان مجموعه‌ای از توصیف‌های مستقل از مغز در نظر بگیریم، توصیف‌های سطح بالای ذهن/مغز در علوم اعصاب شناختی به حوزه‌هایی از مغز مرتبط می‌شوند که وظایف شناختی خاصی را انجام می‌دهند. این دیدگاه به روانپزشکی نیز راه یافته است، به طوری که اختلالات روانی به‌عنوان نقص در عملکرد طبیعی این اجزای شناختی در نظر گرفته می‌شوند.
80,000 تومان 100+ نفر به این کالا علاقه دارند در سبد خرید 30+ نفر
چالش در ارتباط بین سطوح تبیین
با این حال، مسئله‌ای که باقی می‌ماند، رابطه میان نقص‌های روانشناختی با دیگر سطوح تبیین است. در اینجا مدل مار با چالش مواجه می‌شود. در چارچوب مار، سطوح مختلف، توصیف‌هایی متفاوت از یک فرآیند یکسان هستند. اما در روانپزشکی، سطوح مختلف معمولاً فرآیندهای علّی متفاوتی را نشان می‌دهند. برای مثال، بسیاری از اختلالات روانی ناشی از ترکیب عوامل ژنتیکی و محیطی هستند.
نمونه‌ای که میهل (Meehl) ارائه می‌دهد، نشان می‌دهد که ژنتیک و فقدان عزیزان می‌توانند با یکدیگر در ایجاد افسردگی نقش داشته باشند. این عوامل، دو فرآیند مستقل هستند، نه دو سطح از یک فرآیند واحد. اگر این عوامل صرفاً توصیف‌های مختلفی از یک فرآیند بودند، انتظار می‌رفت که یک مدل تحویلی بتواند متغیرهای سطح بالا را به سطح پایین‌تر نگاشت کند. اما توضیح یک پدیده‌ای مانند تحقیر، که می‌تواند به افسردگی منجر شود، در قالب فرآیندهای مولکولی یا عصبی دشوار است. همین امر در مورد عوامل اجتماعی‌فرهنگی مانند بیکاری یا سوءاستفاده جنسی در کودکی نیز صدق می‌کند. این عوامل بر مغز تأثیر دارند، اما تأثیر آنها در میان افراد مختلف، بسته به زمینه‌های ژنتیکی و محیطی متفاوت است.
شافنر این ساختار را ویژگی رایج در زیست‌شناسی می‌داند و آن را به ارتباط میان علل و معلول‌ها در سطوح مختلف تبیین مرتبط می‌سازد. توسل به سطوح تبیین در صورتی قابل قبول است که صرفاً یادآور این باشد که در بررسی علل اختلالات روانی، باید انواع مختلفی از متغیرها را در نظر گرفت. اما مشخص نیست که چگونه می‌توان به‌طور اصولی پدیده‌ها را به این سطوح تفکیک کرد. مار این تفکیک را بر اساس توصیف‌های مختلف از یک فرآیند مشخص (مانند ایجاد یک تصویر سه بعدی از ورودی‌های دو بعدی شبکیه) انجام داد. اما وقتی عوامل محیطی و دیگر علل را وارد معادله می‌کنیم، مدل او کمتر قابل دفاع به نظر می‌رسد.
محدودیت‌های تبیین سطحی در روانپزشکی
یکی دیگر از مواردی که مفهوم سطوح تبیین در فلسفه روانپزشکی مطرح شده، بحث درباره محدودیت‌های قابل قبول برای تبیین‌های علمی است. برای مثال، کریس فریث (۱۹۹۲، ص ۲۶) فرض می‌کند که اگر ارتباطی قوی بین افزایش ناگهانی سطح دوپامین و هذیان «ورود افکار» (احساس حضور افکار فرد دیگری در ذهن) پیدا کنیم، نمی‌توان این همبستگی را به‌عنوان یک تبیین پذیرفت. چراکه همچنان مشخص نیست چرا افزایش دوپامین باعث این پدیده می‌شود و نه چیز دیگر. فریث معتقد است که برای درک این مسئله، نیازمند یک تبیین شناختی هستیم که نشان دهد این پدیده چگونه ناشی از نقص در پردازش‌های شناختی است.
این دیدگاه به این معناست که تبیین‌های علی در روانپزشکی باید متغیرهای شناختی را در نظر بگیرند و رابطه بین دوپامین و افکار، فاقد شفافیت علّی است. از نظر فریث، تبیین‌های معتبر باید متغیرهای یک سطح را به هم مرتبط کنند. اما کمپبل این دیدگاه را به چالش می‌کشد و استدلال می‌کند که مفهوم علیت ایجاب می‌کند که ما بدون پیش‌فرض‌های محدود کننده، روابط علّی را در طبیعت بررسی کنیم. به باور او، هم عوامل شناختی و هم زیستی می‌توانند در تبیین اختلالات روانی نقش داشته باشند و نباید خود را به یک سطح خاص محدود کنیم.
کرِیور و بختل اما استدلال می‌کنند که پذیرش روابط علّی بین سطوح مختلف، مفهوم علیت را مخدوش می‌کند. آنها معتقدند که روابط میان سطحی، به‌جای علیت، بیشتر جنبه ترکیبی (constitutive) دارند، زیرا سطوح مختلف صرفاً روش‌های مختلفی برای توصیف یک پدیده هستند. اما در روانپزشکی، این سطوح اغلب به بخش‌های مختلفی از جهان اشاره دارند، نه به توصیف‌های متفاوتی از یک فرآیند یکسان.
رویکرد مداخله گرایانه به علیت در روانپزشکی
در واکنش به این چالش‌ها، کمپبل از رویکرد مداخله گرایانه (interventionist) به علیت دفاع می‌کند. این دیدگاه، که توسط وودوارد و هیچکاک و وودوارد مطرح شده، بیان می‌کند که وقتی می‌گوییم «X علت Y است»، منظور این است که ایجاد تغییر در X، تغییری در Y ایجاد خواهد کرد. کندلر و کمپبل این مدل را به‌عنوان راهی دقیق برای بررسی علل اختلالات روانی پیشنهاد کرده‌اند.
۳.۲ اختلالات به عنوان شبکه‌های آماری و گونه‌های طبیعی
مدل «شبکه‌های علی-آماری» که تاگارد مطرح کرده است، یکی از رویکردهای مهم در درک اختلالات روانپزشکی محسوب می‌شود. این مدل با استفاده از روش‌های همه گیر شناسی و تجربی، روابط علت و معلولی میان متغیرهای مرتبط با بیماری‌ها را بررسی می‌کند. برای مثال، مدل افسردگی کندلر و پرسکات نشان می‌دهد که چگونه عوامل مختلف در بروز این اختلال نقش دارند. این شبکه‌های علّی، مسیرهای احتمالی بیماری را توصیف کرده و مشخص می‌کنند که تحت چه شرایطی یک فرد دچار اختلال می‌شود.
اگر چه این مدل‌ها نحوه دقیق عملکرد عوامل علّی را توضیح نمی‌دهند، اما مانند یک روایت عمل کرده و نشان می‌دهند که چرا و چگونه فرد بیمار می‌شود. این چارچوب کمک می‌کند تا مشخص شود چه عواملی در بروز یک بیماری تأثیر دارند و چه نشانه‌هایی در یک فرد مبتلا دیده می‌شود، مگر آنکه عوامل مداخله‌گر مسیر بیماری را تغییر دهند.
همسویی با دیدگاه گونه‌های طبیعی
راشل کوپر این ایده را گسترش داده و تأکید می‌کند که تشخیص‌های روانپزشکی علاوه بر روایت چگونگی شکل گیری بیماری، می‌توانند به درک علل آن نیز کمک کنند. او بر این باور است که یک روایت مناسب، متغیرهای اولیه را مشخص کرده و نشان می‌دهد که چگونه نشانه‌های بعدی بر اساس آنها شکل می‌گیرند. این دیدگاه با نظریه «گونه‌های طبیعی» همسو است که معتقد است اگر یک اختلال دارای ساختار علّی مشخصی باشد، می‌توان ارتباط میان علائم و علل آن را به شکل منسجمی درک کرد.
برخی فیلسوفان این ایده را با نظریه «خوشه‌های ویژگی هم ایستا» (HPC) ترکیب کرده‌اند که بیان می‌کند اختلالات روانی مجموعه‌ای از ویژگی‌های همبسته هستند که معمولاً با هم ظاهر می‌شوند، اما ممکن است در همه بیماران کاملاً یکسان نباشند. این دیدگاه با مدل‌های مکانیکی در علوم اعصاب نیز سازگار است، زیرا نشان می‌دهد که یک مکانیزم مشخص می‌تواند موجب بروز علائم مشابه در افراد مختلف شود. برای مثال، پریرا فوبیاهای خاص را گونه‌ای طبیعی می‌داند و توضیح می‌دهد که این اختلالات ناشی از نقص در یک سیستم علّی-مکانیکی هستند. این دیدگاه همچنین با سیستم RDoC در روانپزشکی مرتبط است که بر مطالعه نحوه پردازش اطلاعات در مغز تأکید دارد.
۳.۳ از تاریخچه‌ها به موارد فردی
راشل کوپر میان دو نوع توضیح در روانپزشکی تمایز قائل می‌شود: توضیحات مبتنی بر تاریخ طبیعی بیماری‌ها و بررسی‌های موردی. او استدلال می‌کند که برخی بیماری‌های روانی را می‌توان گونه‌های طبیعی دانست و بدون شناخت مکانیسم‌های زیربنایی، رفتار بیماران را پیش‌بینی کرد. همان طور که می‌توان بدون درک فیزیولوژی سگ، پیش‌بینی کرد که او غذای رهاشده را خواهد خورد. این دیدگاه با مدل‌های استاندارد روانپزشکی مانند DSM و نظریه «شبکه بیماری» تاگارد همخوانی دارد، زیرا مسیر تاریخی بیماری‌ها را بررسی کرده و عوامل مؤثر بر آنها را شناسایی می‌کند. تحقیقات اپیدمیولوژیک نیز از این روش بهره می‌برند، اما کوپر و تاگارد تأکید دارند که این مدل‌ها جایگزین جست‌وجوی علل ریشه‌ای بیماری‌ها نمی‌شوند و همچنان نیاز به توضیحات علّی دقیق وجود دارد.
۳.۴ راهبردهای تبیین علّی
در روانپزشکی، دو راهبرد اصلی برای توضیح علّی اختلالات وجود دارد: «بزرگ‌نمایی» (Zooming-in) و «کوچک‌نمایی» (Zooming-out). در روش بزرگ‌نمایی، تمرکز بر کوچک‌ترین واحدهای پایدار علّی است که در بیماران مختلف تکرار می‌شوند، مانند نشانه‌های خاصی از اسکیزوفرنی که می‌توان آنها را جداگانه مطالعه و درمان کرد. این روش به جای دسته‌بندی کلی، افراد را به‌عنوان ترکیبی از مشکلات خاص بررسی می‌کند.
در مقابل، کوچک‌نمایی تلاش می‌کند تا یک مدل کلی از اختلالات ایجاد کند که بیماری را به‌عنوان یک ساختار ایده‌آل توصیف کند. این روش بیماری‌ها را در قالب الگوهای نمونه‌ای (Exemplars) بررسی می‌کند تا بتوان روابط علّی پیچیده را بهتر درک کرد. منتقدان این رویکرد معتقدند که ممکن است بر پایه‌ی دسته‌بندی‌های دلخواه بنا شود و ویژگی‌های فردی بیماران را نادیده بگیرد. هر دو روش با چالش‌هایی مانند تنوع زیاد پدیده‌های روانپزشکی و نیاز به ایده‌آل‌سازی مواجه‌اند، و برخی پیشنهاد می‌کنند که ترکیبی از این دو رویکرد می‌تواند درک بهتری از بیماری‌های روانی ارائه دهد.
۳.۵ مسائل میان فرهنگی
در ویرایش DSM-5، مانند نسخه‌های پیشین خود، در مواجهه با تنوع فرهنگی دو رویکرد دارد: نخست، برخی اختلالات مانند افسردگی و اضطراب را جهانی می‌داند که در تمام فرهنگ‌ها با تفاوت‌هایی در علائم بروز می‌کنند؛ دوم، مفهوم «نشانگان وابسته به فرهنگ» را مطرح می‌کند که مختص جوامع خاصی است. این مفهوم، که نخستین‌بار در ۱۹۵۱ معرفی شد، بر ضرورت بررسی بیماری‌های روانی در بستر فرهنگی خود تأکید دارد. در DSM-5، این نشانگان به «مفاهیم فرهنگی ناراحتی» تغییر نام یافته و در سه دسته طبقه‌بندی شده‌اند.
تحقیقات نشان می‌دهد که برداشت جوامع مختلف از بیماری‌های روانی متفاوت است؛ مثلاً برخی قبایل آفریقایی روانپریشی را به ارواح نسبت می‌دهند، در حالی که برخی دیگر آن را ناشی از عوامل زیستی می‌دانند. در همین راستا، DSM-5 ابزار «مصاحبه تدوین فرهنگی» (CFI) را معرفی کرده، اما همچنان در بسیاری از تشخیص‌های آن عوامل فرهنگی نادیده گرفته شده‌اند. همچنین، مرز میان اختلالات جهانی و نشانگان وابسته به فرهنگ مبهم است؛ برای مثال، حملات عصبی در برخی فرهنگ‌ها مشابه اختلال هراس است اما طولانی‌تر. برخی محققان معتقدند که باید این تفاوت‌ها را جدی گرفت، در حالی که برخی دیگر بر شباهت‌های بنیادی میان بیماری‌های روانی در فرهنگ‌های مختلف تأکید دارند. در نهایت، این بحث مطرح است که شاید برخی اختلالات که در DSM-5 جهانی تلقی می‌شوند، در واقع صرفاً در کشورهای غربی دیده شوند.
330,000
246,400 تومان
۳.۶ کاربرد بالینی
در روانپزشکی، مدل‌های علمی به توصیف ایده‌آل از بیماری‌ها می‌پردازند، اما هدف نهایی آنها کمک به بیماران است. گوز (۱۹۹۲) این گذار را از دیدگاه زیستی به دیدگاه بالینی توصیف می‌کند، جایی که از توصیف کلی یک بیماری به بررسی ویژگی‌های زیستی یک فرد خاص حرکت می‌کنیم. در این فرآیند، پزشک از یک بیمار ایده‌آل فرضی به توصیفی دقیق‌تر و شخصی‌تر از یک بیمار واقعی می‌رسد. مدل‌های علمی گرچه ایده‌آل‌سازی می‌کنند، اما در عمل باید به درمان فردی کمک کنند. این مدل‌ها روابط علی را نمایش می‌دهند که می‌توانند مبنای مداخلات درمانی باشند، هرچند در واقعیت، این روابط ممکن است به جزئیات دقیق‌تری نیاز داشته باشند.
برای مثال، شدت یک علامت در مدل علمی می‌تواند در یک بازه مشخص شود، اما در درمان بالینی باید دقیق‌تر تعیین شود. همچنین، درک وضعیت بیمار ممکن است مستلزم بررسی جزئیات اعتقادات و حالات ذهنی او باشد، نه صرفاً تکیه بر مسیرهای پردازش اطلاعاتی که در بیماران مشابه دیده می‌شود. با این حال، برخی فلاسفه معتقدند که فهم مؤثر بیماران روانی نباید صرفاً بر اساس مدل‌های پزشکی صورت گیرد، بلکه باید به رویکردهای انسان گرایانه و غیر تقلیلی نیز توجه داشت.
۴. جایگزین‌های مدل پزشکی
در سال‌های اخیر، برخی پژوهشگران استدلال کرده‌اند که روانپزشکی موجود از نظر فلسفه روانشناسی دارای کاستی‌هایی است، حتی اگر اصول اساسی مدل پزشکی را بپذیریم. این دیدگاه معتقد است که روانپزشکی دچار اشتباهات فلسفی متعددی شده و بیش از حد تقلیل گرا یا درون گرایانه است. انتقادهای دیرینه‌ای در این زمینه وجود دارد، از جمله این ایده که اختلالات روانپزشکی نباید به شرایط پزشکی عمومی تشبیه شوند. با این حال، در اینجا به نقدهای خاصی در چارچوب یک رویکرد طبیعت گرایانه در روان مرض شناسی فلسفی خواهیم پرداخت.
۴.۱ فلسفه روانپزشکی مبتنی بر ۴E و رویکرد برون‌گرایانه
یکی از دیدگاه‌های جدید در فلسفه روانپزشکی، نظریه ۴E است که ذهن را فراتر از مغز و وابسته به تعامل با محیط می‌داند. این نظریه چهار مفهوم اصلی دارد:
- “بسترمندی” (تأثیر محیط بر ذهن)
- “بدن‌مندی” (نقش بدن در شناخت)
- “توسعه یافتگی” (گسترش ذهن به ابزارهای خارجی مانند دفترچه یادداشت)
- “کنش‌مندی” (تعامل پویا بین مغز، بدن و محیط)
برخلاف دیدگاه سنتی که ذهن را محدود به مغز می‌داند، نظریه ۴E بر این باور است که سلامت روان باید در ارتباط با محیط و ابزارهای کمکی فرد سنجیده شود. برای مثال، در آزمایش فکری کلارک و چالمرز، فردی که اطلاعاتش را در دفترچه ثبت می‌کند، مانند کسی که از حافظه خود استفاده می‌کند، دارای عملکرد شناختی مشابهی است. بر این اساس، برخی منتقدان معتقدند که روانپزشکی مدرن بیش از حد بر درمان دارویی تمرکز دارد و نقش عوامل محیطی و اجتماعی را نادیده می‌گیرد. این رویکردهای نوین، راه را برای درمان‌هایی باز می‌کنند که به جای تمرکز صرف بر مغز، بر تجربه زیسته، روابط اجتماعی و محیط فرد تأکید دارند.
۴.۲ مدل شبکه‌ای
مدل شبکه‌ای در روانپزشکی رویکردی متفاوت از مدل پزشکی سنتی ارائه می‌دهد. در مدل پزشکی، علائم روانی نشانه‌ای از یک علت پنهان (مثلاً یک بیماری زمینه‌ای) تلقی می‌شوند، اما در مدل شبکه‌ای، علائم نه نتیجه یک علت مشترک، بلکه عواملی هستند که یکدیگر را تقویت می‌کنند. به عنوان مثال، بی‌خوابی و خستگی می‌توانند به افسردگی منجر شوند و افسردگی نیز متقابلاً موجب بی‌خوابی شود.
در این مدل، علائم به‌صورت گره‌هایی در یک شبکه در نظر گرفته می‌شوند که ارتباط میان آنها نشان‌دهنده روابط علّی است. این رویکرد با انتقاد از نگاه تقلیل گرایانه در روانپزشکی، بیماری‌های روانی را حاصل تعاملات پویا بین علائم مختلف می‌داند. البته برخی پژوهشگران معتقدند که این مدل تفاوت چندانی با مدل‌های سنتی ندارد، زیرا می‌توان فرایندهای زیستی و ژنتیکی را نیز در این شبکه گنجاند. در نهایت، انتخاب مدل مناسب برای تحلیل بیماری‌های روانی نباید صرفاً بر مبنای دیدگاه‌های فلسفی، بلکه بر اساس نحوه تعامل پویا میان علائم انجام شود.
source